cintamu slalu buatku tersenyum
mewarnai hidupku yang sunyi
andaikan kau pergi dari hidupku
tapi cintamu akan selalu melekat dalam hatiku....
ku tak ingin apapun darimu
ku hanya ingin ke tulusan hatimu
agar kau dapat mencintai diriku seutuhnya
mezkipun tak akan seindah pelangi....
Kamis, 29 September 2011
perasaanku
ku akui ku tak pantas memiliki
mengapai semua yang ingin ku ingini
walau ku simpan segala perasaanku
sampai kapanpun tak akan pernah ku dapat
tanpa sebuah tanggapan yang layak
tanpa sebuah jawaban yang pasti
tentang perasaan yang lama ku iubur
tertanam di dalam lubuk hatiku
entah kan terbalas rasa simpatiku
entah kan terjawab segala resahku
walau begitu jauh semua itu
tapi ku yakin akan dapatkan yang terbaik
mungkin yang akan ku temukan
adalah yang terbaik untuku
itulah yang salalu ku harapkan
ku kan lupakan yang kini ku rasakan
walau sulit rasanya
walau sebenarnya sakit hatiku ini...
mengapai semua yang ingin ku ingini
walau ku simpan segala perasaanku
sampai kapanpun tak akan pernah ku dapat
tanpa sebuah tanggapan yang layak
tanpa sebuah jawaban yang pasti
tentang perasaan yang lama ku iubur
tertanam di dalam lubuk hatiku
entah kan terbalas rasa simpatiku
entah kan terjawab segala resahku
walau begitu jauh semua itu
tapi ku yakin akan dapatkan yang terbaik
mungkin yang akan ku temukan
adalah yang terbaik untuku
itulah yang salalu ku harapkan
ku kan lupakan yang kini ku rasakan
walau sulit rasanya
walau sebenarnya sakit hatiku ini...
ASKEP SINDROME KORONER AKUT
A.Pengkajian keperawatan
1. Riwayat nyeri : lokasi, tipe,durasi,intensitas dan penjalaran kearea lain
2. Riwayat pengobatan
3. Riwayat penyakit:DM,hipertensi,penyakit jantung yang lain
B. Pemeriksaan fisik: TTV,Auskultasi perifer, catat adanya diaphoresis, sianosis, monitor cardiact output
C. Pemeriksaan penunjang
ECG, CKMB: meningkat setelah 4-6 jam serangan,SGOT meningkat,Creatin kinase,LDH meningkat dalam 24 jam mencapai puncaknya dlm 3 hari & masih tinggi selama 7-9 hari
Penatalaksanaan:
1. Atasi nyeri
2. Menstabilkan hemodinamika
3. Reperfusi Miokard secepatnya dengan trombolitik
4. Mencehgah komplikasi
.Diagnosa keperawatan:
1. Nyeri akut ybd agent injuri fisik, ketidak seimbangan suplai dan kebutuhan oksigen miokard
Definisi: Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan Karakteristik:
Laporan secara verbal atau nonverbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (Penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan).
Tingkah laku distraksi, contoh: jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku).
Tingkah laku ekspresif (contoh:gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan
agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis).
NOC: pasien dapt mengontrol nyeri/ level nyeri berkurang
NIC:
• Pain control:ajarkan tehnik relaksasi
• Pain management: posisi yang nyaman, lingkungan yang tenang, monitor respon verbal/ non verbal. Monitor Vital Sign, ajarkan relaksasi, kaji funsi penyebab emosional support, touch terapi, distraksi, musik terapi, anxiety reduction
• Managemen madication: kolaborasi pemberian analgetik.
2. Penurunan curah jantung ybd penurunan kontraktilitas miokard
Definisi: Jantung tidak dapat memompa darah secara adekuat yang diperlukan untuk metabolisme tubuh
Batasan Karakteristik:
Perubahan denyut jantung/irama jantung
Aritmia (takikardi,bradikardi)
Palpitasi
Perubahan EKG
Perubahan Preload
Distensi vena jugularis Kelelahan
Edema Murmur
Peningkatan/penurunan CVP (Central venous Pressure)
Peningkatan/penurunan PAWP (Pulmonary artery Wedge Pressure)
Penambahan berat
Perubahan afterload
Kulit dingin/lembab Nafas pendek/dyspnea
Capillary Refill sangat lambat Oliguri
Penurunan nadi perifer
Hasil pengukuran tekanan darah bervariasi
Peningkatan/penurunan SVR (Systemic vascular resistance)
Perubahan warna kulit
Penurunan kontraktilitas
Crackles Batuk
Orthopnea/paroxysmal nocturnal dyspnea
Cardiac Output < 4 L/menit Cardiac Index < 2.5 L/menit Penurunan fraksi ejeksi, stroke volume index (SVI), Left Ventricular Stroke Work Index (LVSWI) Suara S3 atau S4 Perilaku/emosi Kecemasan Kegelisahan Faktor-faktor yang berhubungan: Perubahan denyut jantung/irama Perubahan isi sekuncup - Perubahan preload - Perubahan afterload - Perubahan kontraktilitas NOC: pasien menunjukkan respon cardiac pupm yang effektiv NIC: • Cardiac care: monitor dyspneu, fatigue. Tachypneu, intolerensi aktivitas, catat bunyi jantung, evaluasi nyeri dada, kaji frekuensi & irama jantung, kaji adanya sianosis, hindarkan falsafah manuver, istirahat, balance cairan, tinggikan kaki, monitor disritmia, pantau capilaryrefil • Vital sign monitoring • Neurogical monitoring: kaji perubahan pada sensori, catat adanya letargi, bingung dll • Medication management • O2 therapi 3. Intoleransi aktifitas YBD Ketidak seimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan Definisi: Ketidak cukupan energi secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari-hari. Batasan Karakteristik: Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia Adanya dispneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas Faktor-faktor yang berhubungan: Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. NIC: ;pasien menunjukkan toleransi terhadap aktivitas NOC: • Terapi aktivitas: kolaborasi dgn OT/ Fisiotherapi, menciptakan lingkungan yang aman untuk latihan, latih pasien beraktivitas sesuai kemampuan, memberi reinforcement pada pasien setelah melakukan latihan • Energi managemen: Tentukan faktor penyebab kelelahan, monitor respon kardiorespiratory (takhi cardi, dyspneu, pucat), monitor respon O2 thd aktivitas, monitor intake nutrisi, ajarkan pada pasien dan kel tentang tehnik perawatan diri yang yang akan meminimalkan konsumsi 02, ajarkan terhadap pengaturan dan tehnik mengidentifikasi pilihan2 aktivitas. Bantu aktivitas fisik secara teratur, anjurkan pasien untuk makan& istirahat yang cukup. • Cardiac care: kaji respon abnormal selama aktivitas (TD,RR,N) Diagnosa lain yang mungkin timbul 1. Kelebihan volume cairan Definisi : Retensi cairan isotonik meningkat Batasan Karakteristik: Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP Edema, kemungkinan berkembang ke anasarca Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongesti/kemacetan paru, pleural effusion Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis Suara jantung S III Reflek hepatojugular positif Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan - Asupan natrium berlebihan NOC: Pasien menunjukkan keseimbangan volume cairan NIC: • Fluid management : pertahankan posisi tirah baring selama masa akut, kaji adanya peningkatan JVP, oedema dan asites, tinggikan kaki saat berbaring, buat jadwal masukan cairan, monitor intake dan out put, timbang BB secara berkala, monitor TTV, pantau haluaran urine (karakteristik, jumlah, warna, kualitas), balance cairan selama 24jam, monitor tanda & gejala asites, awasi tetesan infus, pantau albumin serum, kaji turgor kulit. • Nutrisi management • Respiratory management: monitor RR pada pasien asites • Managemen pengobatan( Kolaborasi): pemberian deuritik. 2. Cemas Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumber tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan. Batasan Karakteristik Perilaku Produktivitas berkurang Scanning dan kewaspadaan Kontak mata yang buruk Gelisah Pandangan sekilas Pergerakan yang tidak berhubungan, (misal: berjalan dengan menyeret kaki, pergerakan tangan/lengan) Menunjukkan perhatian seharusnya dalam kejadian hidup Insomnia Resah Affektive Penyesalan Irritable Kesedihan yang mendalam Ketakutan Gelisah, gugup Mudah tersinggung Rasa nyeri hebat dan menetap Ketidakberdayaan meningkat Membingungkan Ketidaktentuan Peningkatan kewaspadaan Fokus pada diri Perasaan tidak adekuat Ketakutan Distress Kekhawatiran, prihatin Cemas Fisiologis Suara gemetar Gemetar, tangan tremor Goyah Respirasi meningkat (simpatis) Keinginan kencing (Parasimpatis) Nadi Meningkat (simpatis) Pupil dilatasi ( simpatis ) Refleks meningkat ( simpatis ) Nyeri abdomen ( parasimpatis ) Gangguan tidur ( parasimpatis ) Perasaan geli pada ekstremitas ( Parasimpatis ) Peningkatan aktivitas kardiovaskuler ( simpatis ) Berkeringat banyak Wajah t egang Anorexia ( simpatis ) Jantung berdetak kuat ( simpatis ) Diare ( parasimpatis ) Keragu-raguan dalam berkemih (parasimpatis) Kelelahan ( parasimpatis ) Mulut kering ( Simpatis ) Kelemahan ( Simpatis ) Pulsasi menurun ( Parasimpatis ) Wajah kemerahan (simpatis) Vasocontriksi superficial ( simpatis ) Twiching (simpatis) Penurunan tekanan darah (parasimpatis) Mual ( parasimpatis ) Sering kencing (Parasimpatis) Pusing (parasimpatis) Kesulitan bernafas (Simpatis) Meningkatnya tekanan darah (Simpatis) Kognitif Bloking isi pikir Bingung Keasikan Pelupa Merenung Kerusakan perhatian Lapang Persepsi menurun Ketakutan terhadap hal yang tidak jelas Kecenderungan untuk menyalahkan orang lain Sulit berkonsentrasi Menurunnya kemampuan belajar, menyelesaikan masalah Simptom kewaspadaan fisiologis Faktor – Faktor yang berhubungan Terpapar racun Konflik yang tidak disadari tentang nilai-nilai utama /tujuan hidup Berhubungan dengan keturunan/herediter Kebutuhan tidak terpenuhi Transmisi interpersonal Krisis situasional/maturasional Ancaman Kematian Ancaman terhadap konsep diri Stress Substance abuse Perubahan dalam: - Status Peran - Ststus kesehatan - Pola interaksi - Fungsi peran - Lingkungan - Status Ekonomi NOC: Pasien menunjukkan anxiety control/ coping meningkat NIC: • Anxiety reduction: mendengarkan keluhan pasien, menenangkan pasien, menjelaskan prosedur serta hal yang akan dialami pasien selama jalannya tindakan, mendampingi pasien untuk menurunkan kecemasan, identifikasi tingkat kecemasan pasien, support mental, medication of anxiety, conseling, meningkatkan koping 3. Defisit perawatan diri Definisi : Gangguan kemampuan melakukan aktivitas kebersihan atau menyelesaikan mandi dengan sendiri Batasan karakteristik : Ketidakmampuan untuk : Membersihkan badan atau bagian badan Mendapatkan atau memperoleh sumber air Mengatur temperatur atau aliran air di kamar mandi Memperoleh persediaan mandi Badan kering Masuk dan keluar dari kamar mandi Faktor-faktor yang menghubungkan : Penurunan atau kurangnya motivasi Kelemahan dan kelelahan Keparahan cemas Ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh atau hubungan yang renggang Gangguan kognitif atau persepsi Nyeri Gangguan saraf Gangguan musculoskeletal Rintangan/halangan lingkungan NOC: Spesifik ( pasien mampu menunjukkkan melakukan self care:………….) NIC: • Selfcare mandi, berpakaian, makan/minum, toileting dll 4. Risiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen. Faktor-faktor resiko : Prosedur Invasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen. Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imunosupresi Ketidakadekuatan imun buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik). Penyakit kronik NOC:Status infeksi tidak terjadi NIC: • Pengendalian control infeksi: Ajarkan pasien pengunjung & keluarga tehnik2 peencucian tangan sewaktu waktu, ajarkan tanda gejala infeksi, kolaborasi pemberian antibiotik, bersihkan lingkungan dan personal, gunakan tehnik isolasi jika diperlukan, batasi jumlah pengunjung pasien, anjurkan pasien makan dan minum/ istirahat yang cukup, gunakan sarung tangan • Proteksi infeksi: Monitor TTV, monitor tanda dan gejala infeksi, pelihara pasien dari faktor resiko, inspeksi dan rawat daerah luka atau daerah insisi, invasi dll • Medication administration: berikan obat-obatan ( ABICA) • Enviromental manageement: Beri lingkungan yang aman bagi pasien, Jaga kebersihan diri dan lingkungan DIAGNOSA UNTUK MASALAH YG BERHUBUNGAN DENGAN PARU 5.Kerusakan pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan/ atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli. Batasan karakteristik : Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takhikardi Hiperkapnia Keletihan Samnolen Iritabilitas Hypoxia Kebingungan Dyspnoe Arteri gas darah abnormal (AGD) Cyanosis (hanya pada neonatus) Warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman) Hypoksemia Hyperkarbia Sakit kepala ketika bangun Laju dan ritme serta kedalaman pernafasan abnormal Nasal flaring Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakseimbangan perfusi ventilasi Perubahan membran kapiler-alveolar NOC: Status pernafasan:pertukaran gas C02 dan O2 balance NIC: • Pengelolaan asam basa: Monitor AGD, monitor kadar elektrolit, monitor saturasi 02, kolaborasi pemberian medication untuk mempertahankan keseimbangan asam basa(ex:natriumbikarbonat), monitor status hemodinamik, awasi tetesan infus, monitor neurologikal status • Pengelolaan jalan nafas: bebaskan jalan nafas, auskultasi suara nafas, monitor status ventilasi dan oksigenasi, ajarkan batuk efektiv, posisikan pasien pada posisi ventilasi max, kolaborasi pemberian bronkodilatatr, balance cairan, monitor RR, ajarkan pada pasien dalam mengguanakn inhaler, awasi penempatan alat bantu pernafasan, atur posisi untuk mengurangi dyspneu, ajrkan pasien nafasam, lakukan fisioterapi dada jika diperlukan, bersihkan secret BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF (1980,1996,1998) Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan karakteristik: Dispneu Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas( rales, wheezing ) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efektif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan Lingkungan Fisiologis - Merokok - Disfungsi Neuromuscular - Menghirup asap rokok - Hiperplasia dinding bronkus - Perokok pasif - POK - Alergi jalan nafas Obstruksi Jalan Nafas - Infeksi - Spasme jalan nafas - Asthma+ - Sekresi tertahan - Banyaknya mukus - Adanya jalan nafas buatan - Sekresi bronkus - Adanya eksudat di alveolus - Adanya benda asing di jalan nafas NOC: pasien menunjukkan kemampuan mempertahankan kebersihan jalan nafas. NIC: • Airway management: bebaskan jalan nafas • Airway suction: dengarkan suara paru, anjurkan minum hangat, lakukan suction, monitor status 02, POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF (1980,1996,1998) Definisi: Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan Karakteristik: Penurunan tekanan inspirasi / ekspirasi Penurunan pertukaran udara permenit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata / minimal - Bayi: <25 atau >60 - Usia 5-14:<14 atau >25
- Usia 1-4: <20 atau >30 - Usia >14: 11 atau >24
Kedalaman pernafasan:
- Dewasa volume tidalnya 500 ml saaat istirahat
- Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
Timing Ratio
Penurunan kapasitas vital
Faktor-mfaktor yang berhubungan:
Hiperventilasi
Hipoventilasi sindrom
Deformitas tulang
Nyeri
Kelainan bentuk dinding dada
Kecemasan
Penurunan energi/kelelahan
Disfungsi Neuromuskuler
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
Kerusakan persepsi/kognitif
Obesitas
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
Posisi tubuh
Imaturitas Neurologis
Kelelahan otot pernafasan
NOC:
NIC:
• Airway managemen: awasi fungsi penyebab, awasi penggunaan otot pernafasan, awasi TTV, posisikan semi foler
• O2 therapy
• Airway suction dengarkan suara paru, anjurkan minum hangat, lakukan suction, monitor status 02,
1. Riwayat nyeri : lokasi, tipe,durasi,intensitas dan penjalaran kearea lain
2. Riwayat pengobatan
3. Riwayat penyakit:DM,hipertensi,penyakit jantung yang lain
B. Pemeriksaan fisik: TTV,Auskultasi perifer, catat adanya diaphoresis, sianosis, monitor cardiact output
C. Pemeriksaan penunjang
ECG, CKMB: meningkat setelah 4-6 jam serangan,SGOT meningkat,Creatin kinase,LDH meningkat dalam 24 jam mencapai puncaknya dlm 3 hari & masih tinggi selama 7-9 hari
Penatalaksanaan:
1. Atasi nyeri
2. Menstabilkan hemodinamika
3. Reperfusi Miokard secepatnya dengan trombolitik
4. Mencehgah komplikasi
.Diagnosa keperawatan:
1. Nyeri akut ybd agent injuri fisik, ketidak seimbangan suplai dan kebutuhan oksigen miokard
Definisi: Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan Karakteristik:
Laporan secara verbal atau nonverbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (Penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan).
Tingkah laku distraksi, contoh: jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku).
Tingkah laku ekspresif (contoh:gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan
agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis).
NOC: pasien dapt mengontrol nyeri/ level nyeri berkurang
NIC:
• Pain control:ajarkan tehnik relaksasi
• Pain management: posisi yang nyaman, lingkungan yang tenang, monitor respon verbal/ non verbal. Monitor Vital Sign, ajarkan relaksasi, kaji funsi penyebab emosional support, touch terapi, distraksi, musik terapi, anxiety reduction
• Managemen madication: kolaborasi pemberian analgetik.
2. Penurunan curah jantung ybd penurunan kontraktilitas miokard
Definisi: Jantung tidak dapat memompa darah secara adekuat yang diperlukan untuk metabolisme tubuh
Batasan Karakteristik:
Perubahan denyut jantung/irama jantung
Aritmia (takikardi,bradikardi)
Palpitasi
Perubahan EKG
Perubahan Preload
Distensi vena jugularis Kelelahan
Edema Murmur
Peningkatan/penurunan CVP (Central venous Pressure)
Peningkatan/penurunan PAWP (Pulmonary artery Wedge Pressure)
Penambahan berat
Perubahan afterload
Kulit dingin/lembab Nafas pendek/dyspnea
Capillary Refill sangat lambat Oliguri
Penurunan nadi perifer
Hasil pengukuran tekanan darah bervariasi
Peningkatan/penurunan SVR (Systemic vascular resistance)
Perubahan warna kulit
Penurunan kontraktilitas
Crackles Batuk
Orthopnea/paroxysmal nocturnal dyspnea
Cardiac Output < 4 L/menit Cardiac Index < 2.5 L/menit Penurunan fraksi ejeksi, stroke volume index (SVI), Left Ventricular Stroke Work Index (LVSWI) Suara S3 atau S4 Perilaku/emosi Kecemasan Kegelisahan Faktor-faktor yang berhubungan: Perubahan denyut jantung/irama Perubahan isi sekuncup - Perubahan preload - Perubahan afterload - Perubahan kontraktilitas NOC: pasien menunjukkan respon cardiac pupm yang effektiv NIC: • Cardiac care: monitor dyspneu, fatigue. Tachypneu, intolerensi aktivitas, catat bunyi jantung, evaluasi nyeri dada, kaji frekuensi & irama jantung, kaji adanya sianosis, hindarkan falsafah manuver, istirahat, balance cairan, tinggikan kaki, monitor disritmia, pantau capilaryrefil • Vital sign monitoring • Neurogical monitoring: kaji perubahan pada sensori, catat adanya letargi, bingung dll • Medication management • O2 therapi 3. Intoleransi aktifitas YBD Ketidak seimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan Definisi: Ketidak cukupan energi secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari-hari. Batasan Karakteristik: Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia Adanya dispneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas Faktor-faktor yang berhubungan: Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. NIC: ;pasien menunjukkan toleransi terhadap aktivitas NOC: • Terapi aktivitas: kolaborasi dgn OT/ Fisiotherapi, menciptakan lingkungan yang aman untuk latihan, latih pasien beraktivitas sesuai kemampuan, memberi reinforcement pada pasien setelah melakukan latihan • Energi managemen: Tentukan faktor penyebab kelelahan, monitor respon kardiorespiratory (takhi cardi, dyspneu, pucat), monitor respon O2 thd aktivitas, monitor intake nutrisi, ajarkan pada pasien dan kel tentang tehnik perawatan diri yang yang akan meminimalkan konsumsi 02, ajarkan terhadap pengaturan dan tehnik mengidentifikasi pilihan2 aktivitas. Bantu aktivitas fisik secara teratur, anjurkan pasien untuk makan& istirahat yang cukup. • Cardiac care: kaji respon abnormal selama aktivitas (TD,RR,N) Diagnosa lain yang mungkin timbul 1. Kelebihan volume cairan Definisi : Retensi cairan isotonik meningkat Batasan Karakteristik: Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP Edema, kemungkinan berkembang ke anasarca Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongesti/kemacetan paru, pleural effusion Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis Suara jantung S III Reflek hepatojugular positif Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan - Asupan natrium berlebihan NOC: Pasien menunjukkan keseimbangan volume cairan NIC: • Fluid management : pertahankan posisi tirah baring selama masa akut, kaji adanya peningkatan JVP, oedema dan asites, tinggikan kaki saat berbaring, buat jadwal masukan cairan, monitor intake dan out put, timbang BB secara berkala, monitor TTV, pantau haluaran urine (karakteristik, jumlah, warna, kualitas), balance cairan selama 24jam, monitor tanda & gejala asites, awasi tetesan infus, pantau albumin serum, kaji turgor kulit. • Nutrisi management • Respiratory management: monitor RR pada pasien asites • Managemen pengobatan( Kolaborasi): pemberian deuritik. 2. Cemas Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumber tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan. Batasan Karakteristik Perilaku Produktivitas berkurang Scanning dan kewaspadaan Kontak mata yang buruk Gelisah Pandangan sekilas Pergerakan yang tidak berhubungan, (misal: berjalan dengan menyeret kaki, pergerakan tangan/lengan) Menunjukkan perhatian seharusnya dalam kejadian hidup Insomnia Resah Affektive Penyesalan Irritable Kesedihan yang mendalam Ketakutan Gelisah, gugup Mudah tersinggung Rasa nyeri hebat dan menetap Ketidakberdayaan meningkat Membingungkan Ketidaktentuan Peningkatan kewaspadaan Fokus pada diri Perasaan tidak adekuat Ketakutan Distress Kekhawatiran, prihatin Cemas Fisiologis Suara gemetar Gemetar, tangan tremor Goyah Respirasi meningkat (simpatis) Keinginan kencing (Parasimpatis) Nadi Meningkat (simpatis) Pupil dilatasi ( simpatis ) Refleks meningkat ( simpatis ) Nyeri abdomen ( parasimpatis ) Gangguan tidur ( parasimpatis ) Perasaan geli pada ekstremitas ( Parasimpatis ) Peningkatan aktivitas kardiovaskuler ( simpatis ) Berkeringat banyak Wajah t egang Anorexia ( simpatis ) Jantung berdetak kuat ( simpatis ) Diare ( parasimpatis ) Keragu-raguan dalam berkemih (parasimpatis) Kelelahan ( parasimpatis ) Mulut kering ( Simpatis ) Kelemahan ( Simpatis ) Pulsasi menurun ( Parasimpatis ) Wajah kemerahan (simpatis) Vasocontriksi superficial ( simpatis ) Twiching (simpatis) Penurunan tekanan darah (parasimpatis) Mual ( parasimpatis ) Sering kencing (Parasimpatis) Pusing (parasimpatis) Kesulitan bernafas (Simpatis) Meningkatnya tekanan darah (Simpatis) Kognitif Bloking isi pikir Bingung Keasikan Pelupa Merenung Kerusakan perhatian Lapang Persepsi menurun Ketakutan terhadap hal yang tidak jelas Kecenderungan untuk menyalahkan orang lain Sulit berkonsentrasi Menurunnya kemampuan belajar, menyelesaikan masalah Simptom kewaspadaan fisiologis Faktor – Faktor yang berhubungan Terpapar racun Konflik yang tidak disadari tentang nilai-nilai utama /tujuan hidup Berhubungan dengan keturunan/herediter Kebutuhan tidak terpenuhi Transmisi interpersonal Krisis situasional/maturasional Ancaman Kematian Ancaman terhadap konsep diri Stress Substance abuse Perubahan dalam: - Status Peran - Ststus kesehatan - Pola interaksi - Fungsi peran - Lingkungan - Status Ekonomi NOC: Pasien menunjukkan anxiety control/ coping meningkat NIC: • Anxiety reduction: mendengarkan keluhan pasien, menenangkan pasien, menjelaskan prosedur serta hal yang akan dialami pasien selama jalannya tindakan, mendampingi pasien untuk menurunkan kecemasan, identifikasi tingkat kecemasan pasien, support mental, medication of anxiety, conseling, meningkatkan koping 3. Defisit perawatan diri Definisi : Gangguan kemampuan melakukan aktivitas kebersihan atau menyelesaikan mandi dengan sendiri Batasan karakteristik : Ketidakmampuan untuk : Membersihkan badan atau bagian badan Mendapatkan atau memperoleh sumber air Mengatur temperatur atau aliran air di kamar mandi Memperoleh persediaan mandi Badan kering Masuk dan keluar dari kamar mandi Faktor-faktor yang menghubungkan : Penurunan atau kurangnya motivasi Kelemahan dan kelelahan Keparahan cemas Ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh atau hubungan yang renggang Gangguan kognitif atau persepsi Nyeri Gangguan saraf Gangguan musculoskeletal Rintangan/halangan lingkungan NOC: Spesifik ( pasien mampu menunjukkkan melakukan self care:………….) NIC: • Selfcare mandi, berpakaian, makan/minum, toileting dll 4. Risiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen. Faktor-faktor resiko : Prosedur Invasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen. Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imunosupresi Ketidakadekuatan imun buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik). Penyakit kronik NOC:Status infeksi tidak terjadi NIC: • Pengendalian control infeksi: Ajarkan pasien pengunjung & keluarga tehnik2 peencucian tangan sewaktu waktu, ajarkan tanda gejala infeksi, kolaborasi pemberian antibiotik, bersihkan lingkungan dan personal, gunakan tehnik isolasi jika diperlukan, batasi jumlah pengunjung pasien, anjurkan pasien makan dan minum/ istirahat yang cukup, gunakan sarung tangan • Proteksi infeksi: Monitor TTV, monitor tanda dan gejala infeksi, pelihara pasien dari faktor resiko, inspeksi dan rawat daerah luka atau daerah insisi, invasi dll • Medication administration: berikan obat-obatan ( ABICA) • Enviromental manageement: Beri lingkungan yang aman bagi pasien, Jaga kebersihan diri dan lingkungan DIAGNOSA UNTUK MASALAH YG BERHUBUNGAN DENGAN PARU 5.Kerusakan pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan/ atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli. Batasan karakteristik : Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takhikardi Hiperkapnia Keletihan Samnolen Iritabilitas Hypoxia Kebingungan Dyspnoe Arteri gas darah abnormal (AGD) Cyanosis (hanya pada neonatus) Warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman) Hypoksemia Hyperkarbia Sakit kepala ketika bangun Laju dan ritme serta kedalaman pernafasan abnormal Nasal flaring Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakseimbangan perfusi ventilasi Perubahan membran kapiler-alveolar NOC: Status pernafasan:pertukaran gas C02 dan O2 balance NIC: • Pengelolaan asam basa: Monitor AGD, monitor kadar elektrolit, monitor saturasi 02, kolaborasi pemberian medication untuk mempertahankan keseimbangan asam basa(ex:natriumbikarbonat), monitor status hemodinamik, awasi tetesan infus, monitor neurologikal status • Pengelolaan jalan nafas: bebaskan jalan nafas, auskultasi suara nafas, monitor status ventilasi dan oksigenasi, ajarkan batuk efektiv, posisikan pasien pada posisi ventilasi max, kolaborasi pemberian bronkodilatatr, balance cairan, monitor RR, ajarkan pada pasien dalam mengguanakn inhaler, awasi penempatan alat bantu pernafasan, atur posisi untuk mengurangi dyspneu, ajrkan pasien nafasam, lakukan fisioterapi dada jika diperlukan, bersihkan secret BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF (1980,1996,1998) Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan karakteristik: Dispneu Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas( rales, wheezing ) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efektif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan Lingkungan Fisiologis - Merokok - Disfungsi Neuromuscular - Menghirup asap rokok - Hiperplasia dinding bronkus - Perokok pasif - POK - Alergi jalan nafas Obstruksi Jalan Nafas - Infeksi - Spasme jalan nafas - Asthma+ - Sekresi tertahan - Banyaknya mukus - Adanya jalan nafas buatan - Sekresi bronkus - Adanya eksudat di alveolus - Adanya benda asing di jalan nafas NOC: pasien menunjukkan kemampuan mempertahankan kebersihan jalan nafas. NIC: • Airway management: bebaskan jalan nafas • Airway suction: dengarkan suara paru, anjurkan minum hangat, lakukan suction, monitor status 02, POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF (1980,1996,1998) Definisi: Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan Karakteristik: Penurunan tekanan inspirasi / ekspirasi Penurunan pertukaran udara permenit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata / minimal - Bayi: <25 atau >60 - Usia 5-14:<14 atau >25
- Usia 1-4: <20 atau >30 - Usia >14: 11 atau >24
Kedalaman pernafasan:
- Dewasa volume tidalnya 500 ml saaat istirahat
- Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
Timing Ratio
Penurunan kapasitas vital
Faktor-mfaktor yang berhubungan:
Hiperventilasi
Hipoventilasi sindrom
Deformitas tulang
Nyeri
Kelainan bentuk dinding dada
Kecemasan
Penurunan energi/kelelahan
Disfungsi Neuromuskuler
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
Kerusakan persepsi/kognitif
Obesitas
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
Posisi tubuh
Imaturitas Neurologis
Kelelahan otot pernafasan
NOC:
NIC:
• Airway managemen: awasi fungsi penyebab, awasi penggunaan otot pernafasan, awasi TTV, posisikan semi foler
• O2 therapy
• Airway suction dengarkan suara paru, anjurkan minum hangat, lakukan suction, monitor status 02,
Rabu, 28 September 2011
sejauh timur dari barat
sejauh timur dari barat, Engkau membuang dosaku..
tiada Kau ingat lagi pelanggaranku...
jauh kedalam tubir laut, Kau melemparkan dosaku..
tiada Kau perhitungkan kesalahanku...
betapa besar kasih pengampunanMu ya Tuhan.. tak Kau pandang hati yang hancur...
ku berterima kasih kepadaMu ya Tuhan..pengampunan yang Kau beri pulihkan ku...
tiada Kau ingat lagi pelanggaranku...
jauh kedalam tubir laut, Kau melemparkan dosaku..
tiada Kau perhitungkan kesalahanku...
betapa besar kasih pengampunanMu ya Tuhan.. tak Kau pandang hati yang hancur...
ku berterima kasih kepadaMu ya Tuhan..pengampunan yang Kau beri pulihkan ku...
Selasa, 27 September 2011
kepergian
Air matamu mengiris hatiku halus
kuusapkan telapak tanganku ke wajahmu yang pucat
terlihat ketakutan kehilangan akan nafasmu
nafasmu yang mengalir dalam nafasku
Kubelai rambutmu dengan kelembutan angin malam
terasa getaran menyatu diujung jari-jari
tak kuasa menahan gejolak kasih
limpahan nuansa kejora malam yang tak bertepi
Tak akan kutinggalkan hatimu yang manangis pilu
telah terpatri janji pada kedalaman nurani
akan ikut menyatu kegalauan kasih dalam derita
meski kekuatan malam hendak meragas....
kuusapkan telapak tanganku ke wajahmu yang pucat
terlihat ketakutan kehilangan akan nafasmu
nafasmu yang mengalir dalam nafasku
Kubelai rambutmu dengan kelembutan angin malam
terasa getaran menyatu diujung jari-jari
tak kuasa menahan gejolak kasih
limpahan nuansa kejora malam yang tak bertepi
Tak akan kutinggalkan hatimu yang manangis pilu
telah terpatri janji pada kedalaman nurani
akan ikut menyatu kegalauan kasih dalam derita
meski kekuatan malam hendak meragas....
Langganan:
Postingan (Atom)