A.Pengkajian keperawatan
1. Riwayat nyeri : lokasi, tipe,durasi,intensitas dan penjalaran kearea lain
2. Riwayat pengobatan
3. Riwayat penyakit:DM,hipertensi,penyakit jantung yang lain
B. Pemeriksaan fisik: TTV,Auskultasi perifer, catat adanya diaphoresis, sianosis, monitor cardiact output
C. Pemeriksaan penunjang
ECG, CKMB: meningkat setelah 4-6 jam serangan,SGOT meningkat,Creatin kinase,LDH meningkat dalam 24 jam mencapai puncaknya dlm 3 hari & masih tinggi selama 7-9 hari
Penatalaksanaan:
1. Atasi nyeri
2. Menstabilkan hemodinamika
3. Reperfusi Miokard secepatnya dengan trombolitik
4. Mencehgah komplikasi
.Diagnosa keperawatan:
1. Nyeri akut ybd agent injuri fisik, ketidak seimbangan suplai dan kebutuhan oksigen miokard
Definisi: Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan Karakteristik:
Laporan secara verbal atau nonverbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (Penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan).
Tingkah laku distraksi, contoh: jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku).
Tingkah laku ekspresif (contoh:gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan
agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis).
NOC: pasien dapt mengontrol nyeri/ level nyeri berkurang
NIC:
• Pain control:ajarkan tehnik relaksasi
• Pain management: posisi yang nyaman, lingkungan yang tenang, monitor respon verbal/ non verbal. Monitor Vital Sign, ajarkan relaksasi, kaji funsi penyebab emosional support, touch terapi, distraksi, musik terapi, anxiety reduction
• Managemen madication: kolaborasi pemberian analgetik.
2. Penurunan curah jantung ybd penurunan kontraktilitas miokard
Definisi: Jantung tidak dapat memompa darah secara adekuat yang diperlukan untuk metabolisme tubuh
Batasan Karakteristik:
Perubahan denyut jantung/irama jantung
Aritmia (takikardi,bradikardi)
Palpitasi
Perubahan EKG
Perubahan Preload
Distensi vena jugularis Kelelahan
Edema Murmur
Peningkatan/penurunan CVP (Central venous Pressure)
Peningkatan/penurunan PAWP (Pulmonary artery Wedge Pressure)
Penambahan berat
Perubahan afterload
Kulit dingin/lembab Nafas pendek/dyspnea
Capillary Refill sangat lambat Oliguri
Penurunan nadi perifer
Hasil pengukuran tekanan darah bervariasi
Peningkatan/penurunan SVR (Systemic vascular resistance)
Perubahan warna kulit
Penurunan kontraktilitas
Crackles Batuk
Orthopnea/paroxysmal nocturnal dyspnea
Cardiac Output < 4 L/menit
Cardiac Index < 2.5 L/menit
Penurunan fraksi ejeksi, stroke volume index (SVI), Left Ventricular Stroke Work Index (LVSWI)
Suara S3 atau S4
Perilaku/emosi
Kecemasan Kegelisahan
Faktor-faktor yang berhubungan:
Perubahan denyut jantung/irama
Perubahan isi sekuncup
- Perubahan preload
- Perubahan afterload
- Perubahan kontraktilitas
NOC: pasien menunjukkan respon cardiac pupm yang effektiv
NIC:
• Cardiac care: monitor dyspneu, fatigue. Tachypneu, intolerensi aktivitas, catat bunyi jantung, evaluasi nyeri dada, kaji frekuensi & irama jantung, kaji adanya sianosis, hindarkan falsafah manuver, istirahat, balance cairan, tinggikan kaki, monitor disritmia, pantau capilaryrefil
• Vital sign monitoring
• Neurogical monitoring: kaji perubahan pada sensori, catat adanya letargi, bingung dll
• Medication management
• O2 therapi
3. Intoleransi aktifitas YBD Ketidak seimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan
Definisi: Ketidak cukupan energi secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari-hari.
Batasan Karakteristik:
Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan
Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
Adanya dispneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas
Faktor-faktor yang berhubungan:
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
NIC:
;pasien menunjukkan toleransi terhadap aktivitas
NOC:
• Terapi aktivitas: kolaborasi dgn OT/ Fisiotherapi, menciptakan lingkungan yang aman untuk latihan, latih pasien beraktivitas sesuai kemampuan, memberi reinforcement pada pasien setelah melakukan latihan
• Energi managemen: Tentukan faktor penyebab kelelahan, monitor respon kardiorespiratory (takhi cardi, dyspneu, pucat), monitor respon O2 thd aktivitas, monitor intake nutrisi, ajarkan pada pasien dan kel tentang tehnik perawatan diri yang yang akan meminimalkan konsumsi 02, ajarkan terhadap pengaturan dan tehnik mengidentifikasi pilihan2 aktivitas. Bantu aktivitas fisik secara teratur, anjurkan pasien untuk makan& istirahat yang cukup.
• Cardiac care: kaji respon abnormal selama aktivitas (TD,RR,N)
Diagnosa lain yang mungkin timbul
1. Kelebihan volume cairan
Definisi : Retensi cairan isotonik meningkat
Batasan Karakteristik:
Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
Asupan berlebihan dibanding output
Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP
Edema, kemungkinan berkembang ke anasarca
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongesti/kemacetan paru, pleural effusion
Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis
Suara jantung S III
Reflek hepatojugular positif
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
NOC: Pasien menunjukkan keseimbangan volume cairan
NIC:
• Fluid management : pertahankan posisi tirah baring selama masa akut, kaji adanya peningkatan JVP, oedema dan asites, tinggikan kaki saat berbaring, buat jadwal masukan cairan, monitor intake dan out put, timbang BB secara berkala, monitor TTV, pantau haluaran urine (karakteristik, jumlah, warna, kualitas), balance cairan selama 24jam, monitor tanda & gejala asites, awasi tetesan infus, pantau albumin serum, kaji turgor kulit.
• Nutrisi management
• Respiratory management: monitor RR pada pasien asites
• Managemen pengobatan( Kolaborasi): pemberian deuritik.
2. Cemas
Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumber tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan.
Batasan Karakteristik
Perilaku
Produktivitas berkurang
Scanning dan kewaspadaan
Kontak mata yang buruk
Gelisah
Pandangan sekilas
Pergerakan yang tidak berhubungan, (misal: berjalan dengan menyeret kaki, pergerakan tangan/lengan)
Menunjukkan perhatian seharusnya dalam kejadian hidup
Insomnia
Resah
Affektive
Penyesalan
Irritable
Kesedihan yang mendalam
Ketakutan
Gelisah, gugup
Mudah tersinggung
Rasa nyeri hebat dan menetap
Ketidakberdayaan meningkat
Membingungkan
Ketidaktentuan
Peningkatan kewaspadaan Fokus pada diri
Perasaan tidak adekuat Ketakutan
Distress
Kekhawatiran, prihatin Cemas
Fisiologis
Suara gemetar
Gemetar, tangan tremor
Goyah
Respirasi meningkat (simpatis)
Keinginan kencing (Parasimpatis)
Nadi Meningkat (simpatis)
Pupil dilatasi ( simpatis )
Refleks meningkat ( simpatis )
Nyeri abdomen ( parasimpatis )
Gangguan tidur ( parasimpatis )
Perasaan geli pada ekstremitas ( Parasimpatis )
Peningkatan aktivitas kardiovaskuler ( simpatis )
Berkeringat banyak
Wajah t egang
Anorexia ( simpatis )
Jantung berdetak kuat ( simpatis )
Diare ( parasimpatis )
Keragu-raguan dalam berkemih (parasimpatis)
Kelelahan ( parasimpatis )
Mulut kering ( Simpatis )
Kelemahan ( Simpatis )
Pulsasi menurun ( Parasimpatis )
Wajah kemerahan (simpatis)
Vasocontriksi superficial ( simpatis )
Twiching (simpatis)
Penurunan tekanan darah (parasimpatis)
Mual ( parasimpatis )
Sering kencing (Parasimpatis)
Pusing (parasimpatis)
Kesulitan bernafas (Simpatis)
Meningkatnya tekanan darah (Simpatis)
Kognitif
Bloking isi pikir
Bingung
Keasikan
Pelupa
Merenung
Kerusakan perhatian
Lapang Persepsi menurun
Ketakutan terhadap hal yang tidak jelas
Kecenderungan untuk menyalahkan orang lain
Sulit berkonsentrasi
Menurunnya kemampuan belajar, menyelesaikan masalah
Simptom kewaspadaan fisiologis
Faktor – Faktor yang berhubungan
Terpapar racun
Konflik yang tidak disadari tentang nilai-nilai utama /tujuan hidup
Berhubungan dengan keturunan/herediter
Kebutuhan tidak terpenuhi
Transmisi interpersonal
Krisis situasional/maturasional
Ancaman Kematian
Ancaman terhadap konsep diri
Stress
Substance abuse
Perubahan dalam:
- Status Peran - Ststus kesehatan
- Pola interaksi - Fungsi peran
- Lingkungan - Status Ekonomi
NOC: Pasien menunjukkan anxiety control/ coping meningkat
NIC:
• Anxiety reduction: mendengarkan keluhan pasien, menenangkan pasien, menjelaskan prosedur serta hal yang akan dialami pasien selama jalannya tindakan, mendampingi pasien untuk menurunkan kecemasan, identifikasi tingkat kecemasan pasien, support mental, medication of anxiety, conseling, meningkatkan koping
3. Defisit perawatan diri
Definisi : Gangguan kemampuan melakukan aktivitas kebersihan atau menyelesaikan mandi dengan sendiri
Batasan karakteristik :
Ketidakmampuan untuk :
Membersihkan badan atau bagian badan
Mendapatkan atau memperoleh sumber air
Mengatur temperatur atau aliran air di kamar mandi
Memperoleh persediaan mandi
Badan kering
Masuk dan keluar dari kamar mandi
Faktor-faktor yang menghubungkan :
Penurunan atau kurangnya motivasi
Kelemahan dan kelelahan
Keparahan cemas
Ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh atau hubungan yang renggang
Gangguan kognitif atau persepsi
Nyeri
Gangguan saraf
Gangguan musculoskeletal
Rintangan/halangan lingkungan
NOC: Spesifik ( pasien mampu menunjukkkan melakukan self care:………….)
NIC:
• Selfcare mandi, berpakaian, makan/minum, toileting dll
4. Risiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen.
Faktor-faktor resiko :
Prosedur Invasif
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen.
Trauma
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan patogen
Imunosupresi
Ketidakadekuatan imun buatan
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik).
Penyakit kronik
NOC:Status infeksi tidak terjadi
NIC:
• Pengendalian control infeksi: Ajarkan pasien pengunjung & keluarga tehnik2 peencucian tangan sewaktu waktu, ajarkan tanda gejala infeksi, kolaborasi pemberian antibiotik, bersihkan lingkungan dan personal, gunakan tehnik isolasi jika diperlukan, batasi jumlah pengunjung pasien, anjurkan pasien makan dan minum/ istirahat yang cukup, gunakan sarung tangan
• Proteksi infeksi: Monitor TTV, monitor tanda dan gejala infeksi, pelihara pasien dari faktor resiko, inspeksi dan rawat daerah luka atau daerah insisi, invasi dll
• Medication administration: berikan obat-obatan ( ABICA)
• Enviromental manageement: Beri lingkungan yang aman bagi pasien, Jaga kebersihan diri dan lingkungan
DIAGNOSA UNTUK MASALAH YG BERHUBUNGAN DENGAN PARU
5.Kerusakan pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan/ atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli.
Batasan karakteristik :
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takhikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Samnolen
Iritabilitas
Hypoxia
Kebingungan
Dyspnoe
Arteri gas darah abnormal (AGD)
Cyanosis (hanya pada neonatus)
Warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman)
Hypoksemia
Hyperkarbia
Sakit kepala ketika bangun
Laju dan ritme serta kedalaman pernafasan abnormal
Nasal flaring
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakseimbangan perfusi ventilasi
Perubahan membran kapiler-alveolar
NOC: Status pernafasan:pertukaran gas C02 dan O2 balance
NIC:
• Pengelolaan asam basa: Monitor AGD, monitor kadar elektrolit, monitor saturasi 02, kolaborasi pemberian medication untuk mempertahankan keseimbangan asam basa(ex:natriumbikarbonat), monitor status hemodinamik, awasi tetesan infus, monitor neurologikal status
• Pengelolaan jalan nafas: bebaskan jalan nafas, auskultasi suara nafas, monitor status ventilasi dan oksigenasi, ajarkan batuk efektiv, posisikan pasien pada posisi ventilasi max, kolaborasi pemberian bronkodilatatr, balance cairan, monitor RR, ajarkan pada pasien dalam mengguanakn inhaler, awasi penempatan alat bantu pernafasan, atur posisi untuk mengurangi dyspneu, ajrkan pasien nafasam, lakukan fisioterapi dada jika diperlukan, bersihkan secret
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
(1980,1996,1998)
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan karakteristik:
Dispneu Penurunan suara nafas
Orthopneu Cyanosis
Kelainan suara nafas( rales, wheezing ) Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efektif atau tidak ada Mata melebar
Produksi sputum Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan
Lingkungan Fisiologis
- Merokok - Disfungsi Neuromuscular
- Menghirup asap rokok - Hiperplasia dinding bronkus
- Perokok pasif - POK
- Alergi jalan nafas
Obstruksi Jalan Nafas - Infeksi
- Spasme jalan nafas - Asthma+
- Sekresi tertahan
- Banyaknya mukus
- Adanya jalan nafas buatan
- Sekresi bronkus
- Adanya eksudat di alveolus
- Adanya benda asing di jalan nafas
NOC: pasien menunjukkan kemampuan mempertahankan kebersihan jalan nafas.
NIC:
• Airway management: bebaskan jalan nafas
• Airway suction: dengarkan suara paru, anjurkan minum hangat, lakukan suction, monitor status 02,
POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF (1980,1996,1998)
Definisi: Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan Karakteristik:
Penurunan tekanan inspirasi / ekspirasi
Penurunan pertukaran udara permenit
Menggunakan otot pernafasan tambahan
Nasal flaring
Dyspnea
Orthopnea
Perubahan penyimpangan dada
Nafas pendek
Assumption of 3-point position
Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
Peningkatan diameter anterior-posterior
Pernafasan rata-rata / minimal
- Bayi: <25 atau >60 - Usia 5-14:<14 atau >25
- Usia 1-4: <20 atau >30 - Usia >14: 11 atau >24
Kedalaman pernafasan:
- Dewasa volume tidalnya 500 ml saaat istirahat
- Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
Timing Ratio
Penurunan kapasitas vital
Faktor-mfaktor yang berhubungan:
Hiperventilasi
Hipoventilasi sindrom
Deformitas tulang
Nyeri
Kelainan bentuk dinding dada
Kecemasan
Penurunan energi/kelelahan
Disfungsi Neuromuskuler
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
Kerusakan persepsi/kognitif
Obesitas
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
Posisi tubuh
Imaturitas Neurologis
Kelelahan otot pernafasan
NOC:
NIC:
• Airway managemen: awasi fungsi penyebab, awasi penggunaan otot pernafasan, awasi TTV, posisikan semi foler
• O2 therapy
• Airway suction dengarkan suara paru, anjurkan minum hangat, lakukan suction, monitor status 02,
Tidak ada komentar:
Posting Komentar